Nom de l'établissement * :

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Période et/ou horaires d’ouverture :

Forme juridique de l’établissement * :

Code APE :

N° SIRET * :

Tarif * :
100€ (Tarif cotisation annuelle)60€ (Tarif réduit à compter de la 2ème adhésion)

Type d'activité ou type de production * :
VinMielFromageAutour de l’olivier et du châtaignerMaraichéConfiserieCharcuterieAutres

Si autres :

Cochez les éléments correspondant à vos critères * :
Vente à la propriétéActivités pour les enfantsSalle équipée pour la dégustationRéception de groupe

Si réception de groupe, capacité maximum :

Si réception de groupe, capacité minimum :

Appellation(s) et Label(s) :

Veuillez indiquer les informations essentielles concernant votre activité pour la Brochure * :

Affichage au tableau mural de l'Accueil * :
Pas d’optionFormat A4 (inclus)Format A3 (+20€)Format A1 (+30€)

Insertion publicitaire sur écran TV * :
Pas d’optionFormat photo transmis par l’adhérent (+30€)Format vidéo transmis par l’adhérent (+50€)Format photo réalisé par l’équipe de l’OT (+80€)Format vidéo réalisé par l’équipe de l’OT (+180€)

Nom de la personne juridiquement responsable (Mme, Mr) * :

Date * :

Signature * :